BAB II PEMBAHASAN A. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pengertian pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. Biasanya pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama di periksa dengan inspeksi, palpai, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti tes neurologi. 2. Tujuan pemeriksaan fisik Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan: a. Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien. b. Untuk menambah mengkonfirmasi atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan. c. Untuk megkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan. d. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan. e. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan. 3. Manfaat pemeriksaan fisik Manfaat dari pemeriksaan fisik diantaranya: a. Sebagai data untuk membantu dalam menegakan diagnosa kebidanan. b. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien. c. Sebagai dasar untuk menulis interferensi kebidanan yang tepat. d. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan kebidanan. B. PRINSIP DASAR PEMERIKSAAN FISIK 1. Prinsip dasar pemeriksaan fisik pada bayi Prinsip pemeriksaan fisik pada bayi ialah dengan menjelaskan prosedur pada orang tua dan meminta persetujuan tindakan sebagi berikut: a. Mencuci tangan dan keringkan, bila perlu pakai sarung tangan. b. Memastikan penerangan cukup dan hangat untuk bayi. c. Memeriksa secara sistematis dan menyeluruh. d. Mengidentifikasi warna dan aktivitas bayi. e. Mencatat mikis dan mekonium bayi. Pemeriksaan fisik pada bayi meliputi: 1) Menghitung frekuensi napas Pemeriksaan frekuensi napas dilakukan dengan menghitung rata-rata pernapasan dalam satu menit. Napas pada bayi baru lahir dikatakan normal apabila frekuensinya antara 30-60 kali per menit, tanpa adanya retraksi dada dan suara merintih saat ekspirasi. Tetapi apabila bayi dalam keadaan lahir kurang dari 2500 gr atau umur kehamilan kurang dari 37 minggu, kemungkinan adanya retraksi dada ringan dan jika pernapasan berhenti selama beberapa detik secara periodik, maka masih juga dalam batas normal. 2) Melakukan inspeksi pada warna bayi Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi pucat, ikterus, sianosis sentral, atau lainnya. Umumnya, kondisi kulit bayi dalam keadaan aterm lebih tebal sehingga tampak lebih pucat dari pada dalam keadaan preterm. 3) Menghitung denyut jantung Pemeriksaan denyut jantung dilakukan untuk menilai apakah bayi mengalami gangguan sehingga jantung dalam keadaan tidak normal. Beberapa gangguan tersebut antara lain, seperti suhu tubuh yang tidak normal, perdarahan, atau gangguan napas. Denyut jantung dikatakan normal apabila frekuensinya antara 100-160 kali per menit. Bayi dinyatakan masih dalam keadaan normal apabila frekuensi denyut jantungnya di atas 60 kali per menit dalam jangka waktu yang relatif pendek. Hal ini terjadi beberapa kali per hari selama beberapa hari pertama jika bayi mengalami distress. 4) Mengukur suhu aksiler Lakukan pemeriksaan suhu melalui aksiler untuk menentukan apakah bayi dalam keadaan hipo atau hipertermia. Dalam kondisi normal, suhu bayi berkisar antara 36,5-37,50C. 5) Kaji postur dan gerakan Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya opistotonos atau hiperekstensi tubuh yang berlebihan dengan kepala dan tumit ke belakang, sedang tubuh melengkung ke depan, adanya kejang atau spasme, dan tremor. Pemeriksaan postur dalam keadaan normal apabila dalam keadaan istirahat, kepala tangan longgar dengan lengan panggul dan lutut semi fleksi. Apabila bayi yang terletak sungsang dalam kandungan mengalami fleksi penuh pada sendi panggul/lutut atau sendi lutut mengalami ekstensi penuh, sehingga kaki bisa mencapai mulut. Kemudian gerakan ekstremitas bayi harusnya spontan dan simetris disertai dengan gerakan sendi penuh, dan bayi normal dapat sedikit gemetar. 6) Memeriksa tonus atau tingkat kesadaran bayi Pemerikaan ini dilakukan untuk menilai adanya letargi, yakni penurunan kesadaran yang dimana bayi dapat bangun lagi dengan sedikit kesulitan, ada tidaknya layuh seperti tonus otot lemah, mudah terangsang, mengantuk, aktivitas berkurang, dan tidak sadar (tidur yang dalam, tidak merespon terhadap rangsangan). Dalam keadaan normal, pemeriksaan ini dilakukan pada tingkat kesadaran mulai dari diam hingga sadar penuh dan bayi dapat dibangunkan jika sedang tidur atau dalam keadaan diam. 7) Pemeriksaan ekstremitas Pemeriksaan pada ekstremitas dilakukan untuk menilai ada/tidaknya gerakan ekstremitas abnormal, asimetris, posisi dan gerakan kaki yang abnormal (menghadap ke dalam atau keluar garis tangan), serta kondisi jari kaki yang jumlahnya berlebih atau saling melekat. 8) Memeriksa kulit Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada /tidaknya kemerahan pada kulit atau pembengkakan, postula (kulit melepuh), luka atau trauma, bercak atau tanda abnormal pada kulit, elastisitas kulit, serta ruam popok (bercak merah terang di kulit daerah popok pada bokong). Pemeriksaan ini normal apabila tanda, seperti eritema toksikum (titik merah dan pusat putih kecil pada muka, tubuh, dan punggung) pada hari kedua dan selanjutnya, kulit tubuh yang terkelupas pada hari pertama. 9) Pemeriksaan mata Pemeriksaan mata dilakukan pada kelopak mata untuk menilai ada/tidaknya kemerahan atau pembengkakan, nanah yang keluar dari mata, dan perdarahan subkonjungtiva. 10) Pemeriksaan telinga Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara membunyikan bel atau suara. Apabila terjadi refleks terkejut, maka pendengarannya baik. Kemudian apabila tidak terjadi refleks, maka kemungkinan akan terjadi gangguan pendengaran. 11) Pengukuran antropometri Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara melakukan pengukuran berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan lingkar dada. Berat badan normal adalah 2500-3500 gr, berat badan yang kurang dari 2500 gr disebut bayi prematur sedangkan berat badan bayi yang saat lahir lebih dari 3500 gr di sebut macrosomia, panjang badan normal adalah 45-50 cm, lingkar kepala normal adalah 33-35 cm, lingkar dada normal adalah 30-33 cm, apabila diameter kepala lebih besar 3 cm dari lingkar dada maka bayi mengalami hidrocepalus dan apabila diameter kepala lebih kecil 3 cm dari lingkar dada maka bayi mengalami microcephalus. 12) Pemeriksaan urine dan tinja Pemeriksaan urin dan tinja dilakukan untuk menilai ada/tidaknya diare dan kelainan pada daerah anus. Pemeriksaan ini normal apabila bayi berak cair antara 6-8 kali per menit. Dapat dicurigai apabila frekuensinya meningkat dan adanya lendir atau darah. Adanya perdarahan per vagina pada bayi baru lahir, dapat terjadi selama beberapa hari pada minggu pertama hidupnya. 2. Prinsip dasar pemeriksaan fisik pada balita Prinsip pemeriksaan fisik pada balita ialah dengan menjelaskan prosedur pada orang tua dan meminta persetujuan tindakan sebagai berikut: a. Mencuci tangan dan keringkan, bila perlu pakai sarung tangan. b. Memastikan penerangan cukup dan hangat untuk balita. c. Memeriksa secara sistematis dan menyeluruh. d. Mengidentifikasi warna dan aktivitas balita. Prinsip pemeriksaan fisik pada balita meliputi: 1) Pemeriksaan status kesadaran Pemeriksaan ini bertujuan menilai status kesadaran anak. Penilaian status kesadaran ada dua, yaitu penilaian secara kualitatif dan penilaian secara kuantitatif. Penilaian secara kualitatif antara lain: compos mentis, apatis, somnolena, sopor, koma, dan delirium. Compos mentis yaitu anak mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan. Apatis yaitu anak mengalami acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Somnolena yaitu anak memiliki kesadaran yang lebih rendah. Sopor yaitu anak tidak memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan respons sedikit terhadap rangsang yang kuat dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif. Koma yaitu anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsang apapun sehingga refleks pupil terhadap cahaya tidak ada. Delirium yaitu tingkat kesadaran yang paling bawah, ditandai dengan disorientasi yang sangat iritatif, kacau, dan salah persepsi terhadap rangsang sensorik. Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur melalui penilaian skala koma (nilai koma di bawah 10) yang dinyatakan dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Adapun penilaian sebagai berikut: a) Aspek membuka mata Spontan : 4, dengan diajak bicara : 3, dengan rangsangan nyeri : 2, tidak membuka : 1. b) Respon verbal Sadar dan orientasi ada : 5, berbicara tanpa kacau : 4, berkata tanpa arti : 3, hanya mengerang : 2, tidak ada suara : 1. c) Respons motorik Sesuai perintah : 6, terhadap rangsangan nyeri ( timbul gerakan normal : 5, fleksi cepat dan abduksi bahu : 3, tidak ada gerakan :1 ). 2) Pemeriksaan status gizi Penilaian tentang status gizi dapat dilakukan dengan cara seperti pada pemeriksaan antropometrik, yang meliputi pemeriksaan berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, pemeriksaan klinis, dan laboratorium. 3) Pemeriksaan nadi Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Pemeriksaan nadi dapat disertai dengan pemeiksaan denyut jantung untuk mengetahui adanya pulsus defisit, yaitu denyut jantung yang tidak cukup kuat untuk menimbulkan denyut nadi sehingga denyut jantung lebih tinggi dari pada denyut nadi. Setelah itu dilakukan pemeriksaan kecepatan atau frekuensi nadi. Takikardia adalah kasus dimana denyut jantung lebih cepat daripada kecepatan normal. Hal ini dapat dijumpai pada keadaan hiperteria, aktivitas tinggi, kecemasan, miokarditis, gagal jantung, dehidrasi, dan lain-lain. Hipertermia dapat meningkatka denyut nadi sebanyak 15-20 kali per menit setiap peningkatan suhu 10C. Frekuensi nadi Umur Frekuensi nadi rata-rata Lahir 140 1 bulan 130 1-6 bulan 130 6-12 bulan 115 1-2 tahun 110 2-4 tahun 105 Macam-maca pola nadi Pola nadi Deskripsi Bradikardia Frekuensi nadi lambat. Takikardia Frekuensi nadi meningkat, dalam keadaan tidak pada ketakutan, menangis, aktivitas meningkat atau demam yang menunjukan penyakit jantung. Pulsus alternans Frekuensi nadi meningkat selama inspirasi, menurun selama ekspirasi. Sinus aritmia merupakan variasi normal pada anak, khususnya selama tidur. 4) Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan ini bertujuan menilai adanya kelainan pada gangguan sistem kardiovaskuler. Jika terdapat perbedaan tekanan sistolik pada saat inspirasi dan ekspirasi lebih dari 10 mmHg, maka dapat dikatakan anak mengalami pulsus paradoksus yang kemungkinan terjadinya tamponade jantung, gagal jantung, dan lain-lain. Tekanan darah normal Umur Tekanan Sistolik/Diastolik (mmHg) 1 bulan 86/54 6 bulan 90/60 1 tahun 96/65 2 tahun 99/65 4 tahun 99/65 5) Pemeriksaan pernapasan Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi pernapasaan, irama, kedalaman, dan tipe atau pola pernapasan. Pola pernapasan Pola pernapasan Deskripsi Dispnea Susah bernapas yang ditunjukan dengan adanya retraksi. Bradipnea Frekuensi pernapasan lambat yang abnormal, irama teratur. Takipnea Frekuensi pernapasan cepat yang abnormal. Hiperpnea Pernapasan cepat dan dalam. Apnea Tidak ada pernapasan. Cheyne Stokes Period pernapasan cepat dalam yang bergantian dengn periode apnea. Umumnya pada bayi dan pada anak selama tidur nyenyak, depresi, dan kerusakan otak. Kusmaul Napas dalam yang abnormal bisa cepat, normal, atau lambat. Pada umumnya pada asidosis metabolik. Biot Tidak teratur terlihat pada kerusakan otak bagian bawah dan depresi pernapasan. 6) Pemeriksaan suhu Pemeriksaan ini dapat dilakukan melalui oral, rektal, dan aksila, digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit. Suhu tubuh normal Umur Suhu (0C) 3 bulan 37,5 1 tahun 37,7 3 tahun 37,2 5 tahun 37,0 7) Pemeriksaan kuku Pemeriksaan kuku dilakukan dengan mengadakan inspeksi terhadap warna,bentuk,dengan keadaan kuku. Adanya jari tabuh dapat menunjukan penyakit pernapasan kronis atau penyakit jantung . Bentuk kuku yang cekung atau cembung menunjukan adanya cedera ,difisiensi besi dan infeksi. 8) Pemeriksaan rambut Pemeriksaan dilakukan untuk menilai adanya warna ,kelembapan ,distrubusi dan karakter dari rambut. Dalam keadaan normal rambut menutupi semua bagian tubuh kecuali telapak tangnan dan kaki serta permukaan labia sebelah dalam . Rambut yang kering dan rapuh serta kekurangan pigmen dapat menunjukan adanya kekurangan gizi. Rambut yang jarang atau tumbuh kurang subur dapat menunjukan adanya manutrisi ,penyakit hipotiroidisme , efek obat dan lain - lain. 9) Pemeriksaan kelenjar getah bening Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara palpasi pada daerah leher inguinal .dengan pembesaran diameter lebih dari 10 mm menunjukan kemungkinan tidak normal atau indikasi penyakit tertentu . 10) Pemeriksaan kepala dan leher Pemeriksaan ini meliputi kepala secara umum yaitu pemeriksaan wajah ,hidung mulut,faring,laring,leher. C. TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK Teknik pemeriksaan fisik meliputi: a. Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang kuat diperlukan agar pemeriksa dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain. Langkah-langkah melakukan inspeksi adalah : 1) Atur posisi pasien sehingga bagian tubuh dapat diamati secara detail. 2) Berikan pencahayaan yang cukup 3) Lakuakan inspeksi pada area tubuh tertentu untuk ukuran,bentuk, warna,kesimetrisan ,pososi dan abnormalitas . 4) Bandingkan area satu dengan area yang lain 5) Jangan melakukan inspeksi secara terburu- buru b. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : 1) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. 2) Tangan pemeriksa harus dalam keadaan hangat dan kering. 3) Kuku jari pemeriksa harus dipotong pendek. 4) Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, edema (koleksi cairan yang biasanya di rongga paru-paru atau ekstremitas bawah yaitu sekitar pergelangan kaki), krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. c. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Pemeriksa menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : 1) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. 2) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. 3) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. 4) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. d. Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : 1) Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. 2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. 3) Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. 4) Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. D. PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM 1. Sistem kardiovaskuler a. Inspeksi dan palpasi 1) Denyut apeks atau aktivitas ventrikel (lebih dikenal dengan nama iktus kurdis) merupakan denyut jantung yang dapat terlihat pada daerah apeks yaitu sela iga ke 4 pada garis midklavikularis kiri atau lateral . 2) Detak pulmonar merupakan detak jantung yanga apabila tidak teraba pada bunyi jantung II maka dalam keadaan normal. 3) Getaran bising (thrill),merupakan getaran pada dinding dada akibat bising jantung keras. Hal ini terjadi pada kelainan organik . b. Perkusi Perkusi dapat dilakukan untuk menilai adanya pembesaran pada jantung (kardiomegali) serta batasan dari organ jantung. Pemeriksaan dilakukan di daerah sekitar jantung dari perifer hingga ke tengah. c. Auskultasi Auskultasi pada jantung dilakukan dengan mendengarkan mulai dari apeks, ke tepi sternum bagian bawah, bergeser ke atas sepanjang tepi kiri sternum, tepi kanan sternum daerah infra dan supraklavikula kanan/kiri, lekuk suprasternal daerah karotis dileher kanan atau kiri, dan seluruh sisi dada. Pemeriksaan melalui auskultasi jantung dapat ditentukan dengan : 1) Bunyi jantung I karena katup mitral dan trikupidalis menutup pada permulaan sistol (kontraksi), bersamaan dengan iktus kurdis, denyut karotis terdengar jelas di apeks. Bunyi jantung II karena katup aorta dan katup pulmonal menutup pada permulaan diastole (relaksasi jantung) paling jelas di sela iga kedua tepi kiri sternum terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi. Bunyi jantung III karena vibrasi disebabkan oleh pengisian ventrikel yang cepat (bernada redah yang terdengar baik di apeks atau parasternal kiri bawah, dan lebih jelas bila miring ke kiri). Bunyi jantung IV karena tahanan terhadap pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium, (bernada rendah tidak terdengar pada bayi dan anak), keadaan patologis bila ada bunyi derap. 2) Irama derap, dapat terdengar apabila bunyi jantung III dan IV terdengar secara keras, kemudian disertai dengan adanya takikardia seperti kaki kuda berlari. 3) Bising jantung, dapat tejadi karena arus daerah turbulen, yaitu melalui jalan yang abnormal atau sempit dengan penilaian seperti fase bising antara lain fase sistolik yang terdengar antara bunyi jantung I dan II sedangkan fase diastolik terdengar antara bunyi jantung II dan I. 2. Sistem Abdominal Pemeriksaan auskultasi harus dilakukan terlebih dahulu agar bising usus atau peristaltik usus yang akan didengarkan tidak dipengaruhi stimulasi dari luar melalui palpasi atau perkusi. Organ yang diperiksa dalam pemeriksaan abdomen, antara lain, hati, ginjal dan lambung. 1) Inspeksi dilakukan untuk menilai ukuran dan bentuk perut. Apabila membuncit simetris, dapat terjadi hipokalemi, hipotiroid, penimbunan lemak, peforasi, asites dan illeus obstruktif. Apabila membuncit asimetris, maka kemungkinan di jumpai pada poliomielitis, pembesaran organ intra abdominal, illeus, dan lain-lain. 2) Auskultasi dilakukan dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan adanya suara peristaltik usus normal yang terdengar setiap 10-30 detik. Peristaltik usus meningkat (nyaring) pada obstruksi traktus gastrointestinal dan menurun pada peritonitis atau illeus. Selain itu, suara bising (bruit) juga kemungkinan dapat terdengar pada seluruh permukaan perut pada koarktasio aorta abdominalis. Apabila suara ini dapat terdengar pada daerah ginjal bagian posterior, kemungkinan terjadi konstruksi salah satu arteri renalis. 3) Perkusi, dilakukan melalui epigastrum secara simetris menuju ke bagian bawah abdomen. Dengan penilaian normal (bunyi timpani) pada seluruh lapangan abdomen, sedangkan bunyi abnormal mengindikasikan kemungkinan obstruksi saluran gastrointestinal, illeus dan lain-lain. Adanya asites dapat di ketahui redup yang berpindah perkusi dari umbilikus ke sisi perut atau (shiftingdullnes). 4) Palpasi, dilakukan dengan monomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan), seperti pada palpasi pada lapangan atau dinding abdomen dengan adanya nyeri tekan, ketegangan dinding perut, palpasi pada hati (normal,umur 5-6 tahun teraba 1/3 dengan tepi tajam, konsisteni kenyal, permukaan rata, dan tidak ada nyeri tekan), palpasi limfa (normal masih teraba 1-2 cm dibawah arkus kosta) dilakukan dan palpasi ginjal (normal tidak teraba, kecuali pada neonatus) dengan meletakan tangan kiri pemeriksa di bagian posterior tubuh dan jari telujuk menekan keatas, sementara tangan kanan melakukan palpasi. 3. Pemeriksaan genetalia Pemeriksaan genetalia ini akan berbeda antara laki-laki dan perempuan. Pada laki-laki, pemeriksaan dilakukan dengan memperhatikan ukuran, bentuk penis, testis, serta kelainan yang ada, seperti hipospadia (orivicium uretra diventral penis, biasanya dekat gland atau sepanjang penis), epispadia (muara uretra pada dorsal penis, mungkin di gland atau batang penis),fimosis (pembukaan prepusium sangat kecil sehingga tidak dapat ditarik ke gland penis), serta adanya radang pada testis dan scrotum. Pemeriksaan pada perempuan dilakukan dengan memperhatikan adanya epispadia (terbelahnya mons pubis, klitoris dan uretra membuka dibagian dorsal), adanya tanda-tanda sek sekunder (seperti pertumbuhan rambut, payudara) serta cairan yang keluar dari lubang genital. 4. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstermitas Pemeriksaan tulang belakang dan ekstermitas dapat dilakukan dengan inspeksi terhadap adanya kelainan pada tulang belakang seperti lordosis (deviasi tulang belakang ke arah anterior), kifosis (deviasi tulang belakang ke arah posterior), skoliosis (deviasi tulang belakang ke arah samping), kelemahan, serta perasaan nyeri pada tulang belakang denan mengobservasi pada posisi terlentang, tengkurap, atau tunduk. Pemeriksaan tulang, otot, dan sendi dilakukan dengan inspeksi pada jari-jari seperti pada jari tabuh (clubbed fingers). Pemeriksaan ini dapat mengindikasikan adanya penyakit jantung bawaan atau penyakit paru-paru kronis, adanya nyeri tekan, gaya berjalan, ataksia (inkoordinasi hebat), spasme otot, paralisis, atropi/hipertropi otot, kontraktur, dan lain-lain. 5. Pemeriksaan paru-paru Pemeriksaan paru-paru terdiri atas beberapa langkah: a. Inspeksi Untuk melihat apakah terdapat kelainan patologis atau hanya fisiologis dengan melihat pengembangan paru-paru saat bernafas. b. Palpasi Untuk menilai simetris atau asimetris dada yang dapat diperoleh dari adanya benjolan yang abnormal, pembesaran kelenjar limfe pada aksila, dan lain-lain. Adanya fremitus suara, merupakan getaran pada daerah toraks saat anak bicara atau menangis yang sama dalam kedua sisi toraks. Penilaiannya apabila meninggi suaranya maka terjadi konsolidasi, seperti pada pneumonia dan apabila menurun terjadi obstruksi, atelektaksis, pleuritis, efusi pleura, tumor pada paru-paru. Adanya krepitasi subkutis, yaitu udara pada daerah bawah jaringan kulit, adanya krepitasi ini dapat terjadi spontan, setelah trauma atau tindakan trakeostomi dan lain-lain. c. Perkusi Dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung. Cara langsung dengan mengetukan ujung jari atau jari telujuk langsung ke dinding dada, sedangkan cara tidak langsung dengan cara meletakan satu jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan lainnya yang dimulai dari atas ke bawah atau dari kanan ke kiri dengan membandingkannya. Hasil penilaian dari pemeriksaan ini adalah, Sonor (suara paru yang normal),Redup atau pekek (suara perkusi yang berkurang normalnya pada daerah skapula, diafragma, hati dan jantung), Hipersonor atau timpani (terjadi apabila udara dalam paru bertambah atau pleura bertambah seperti pada emfisema paru atau pneumotoraks. d. Auskultasi Untuk menilai suara nafas dasar dan suara nafas tambahan, yang dilakukan di seluruh dada dan punggung. Bandingkan suara nafas dari kanan ke kiri kemudian dari bagian atas ke bawah dan tekan daerah stetoskop yang kuat. Khususnya pada bayi suara nafasnya akan lebih keras karena dinding dadanya masih tipis. E. Pemeriksaan fisik (HEAD to TOE) 1. Pemeriksaan head to toe pada bayi a. Menentukan nilai apgar Segera setelah bayi, bidan akan memasang pengukur waktu (timer) selama 1-5 menit. Ketika pengukur waktu berbunyi, bidan akan memberikan “tes” yang pertama kali untuk bayi yang disebut tes apgar. Tes tersebut mengukur denyut nadi, tonus otot, respon refleks, dan warna si bayi. Tentukan hasil penilaian sebagai berikut: 1) Adaptasi baik : skor 7-10 2) Asfiksia ringan-sedang : skor 4-6 3) Asfiksi berat : skor 0-3 Penilaian Apgar Score Tanda 0 1 2 Appearance (Warna Kulit) Blue (Seluruh tubuh biru atau pucat) Body Pink, Limbs Blue (Tubuh kemerahan, ekstrimitas biru) All Pink ( Seluruh tubuh kemerahan) Pulse (denyut Jantung) Absent (tidak ada) <100 >100 Grimace (Refleks) None (Tidak bereaksi) Grimace (Sedikit gerakan) Cry (Reaksi melawan, menangis) Actifity (Tonus otot) Limp ( Lumpuh) Some Flexion of Limbs (Ekstrimitas sedikit fleksi) Active Movement, limbs Well Flexed (Gerakan aktif, ekstrimitas fleksi dg baik) Respiratory Effort (Usaha bernafas) None (Tidak ada) Slow, irregular (Lambat, tidak teratur) Good, Strong Cry (Menangis Kuat) b. Pemeriksaan kepala Pemeriksaan rambut dengan menilai jumlah dan warna, adanya lanugo terutama pada daerah bahu dan punggung. Pemeriksaan wajah dan tengkorak, dapat dilihat adanya maulage, yaitu tulang tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir untuk dilihat asimetris atau tidak. Ada tidaknya caput succedaneum (edema pada kulit kepala, lunak dan tidak berfluktuasi, batasnya tidak tegas, serta menyebrangi sutura dan akan hilang dalam beberapa hari). Adanya cephal hematom terjadi sesaat setelah lahir dan tidak tampak pada hari pertama karena tertutup oleh caput succedaneum, konsistensinya lunak, berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi hilang tengkorak, tidak menyebrangi sutura,dan apabila menyebrangi sutura akan mengalami fraktur tulang tengkorak yang akan hilang sempurna dalam waktu 2-6 bulan. Adanya perdarahan yang terjadi karena pecahnya vena yang menghubungkan jaringan di luar sinus dalam tengkorak, batasnya tidak tegas, sehingga bentuk kepala tampak asimetris. Selanjutnya diraba untuk menilai adanya fluktuasi dan edema. Pemeriksaan selanjutnya adalah menilai fontanella dengan cara melakukan palpasi menggunakan jari tangan, kemudian fontanel posterior dapat dilihat proses penutupannya setelah usia 2 bulan, dan fontanel anterior menutup saat usia 12-18 bulan. c. Mata Pemeriksaan mata untuk menilai adanya strabismus atau tidak, yaitu koordinasi gerakan mata yang belum sempurna. Cara memeriksanya adalah dengan menggoyangkan kepala secara perlahan-lahan, sehingga mata bayi akan terbuka, kemudian baru diperiksa. Apabila ditemukan jarang berkedip atau sensitivitas terhadap cahaya berkurang, maka kemungkinan mengalami kebutaan. Apabila ditemukan adanya epicantus melebar, maka kemungkinan anak mengalami sindrom down. Pada glaukoma kongenital, dapat terlihat pembesaran dan terjadi kekeruhan pada kornea. Katarak kongenital dapat dideteksi apabila terlihat pupil yang berwarna putih. Apabila ada trauma pada mata maka dapat terjadi edema palpebra, perdarahan konjungtiva, retina, dan lain-lain. d. Telinga Pemeriksaan telinga dapat dilakukan untuk menilai adanya gangguan pendengaran. Dilakukan dengan membunyikan bel atau suara jika terjadi refleks terkejut, apabila tidak terjadi refleks, maka kemungkinan akan terjadi gangguan pendengaran. e. Hidung Pemeriksaan hidung dapat dilakukan dengan cara melihat pola pernapasan, apabila bayi bernapas melalui mulut, maka kemungkinan bayi mengalami obstruksi jalan napas karena adanya atresia koana bilateral atau fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring. Sedangkan pernapasan cuping hidung akan menujukkan gangguan pada paru, lubang hidung kadang-kadang banyak mukosa. Apabila sekret mukopurulen dan berdarah, perlu dipikirkan adanya penyakit sifilis kongenital dan kemungkinan lain. f. Mulut Pemeriksaan mulut dapat dilakukan dengan melihat adanya kista yang ada pada mukosa mulut. Pemeriksaan lidah dapat dinilai melalui warna dan kemampuan refleks mengisap. Apabila ditemukan lidah yang menjulur keluar, dapat dilihat adanya kemungkinan kecacatan kongenital. Adanya bercak pada mukosa mulut, palatum, dan pipi bisanya disebut sebagai monilia albicans, gusi juga perlu diperiksa untuk menilai adanya pigmen pada gigi, apakah terjadi penumpukan pigmen yang tidak sempurna. g. Leher Pemeriksaan leher dapat dilakukan dengan melihat pergerakan, apabila terjadi keterbatasan dalam pergerakannya, maka kemungkinan terjadi kelainan pada tulang leher, misalnya kelainan tiroid, hemangioma, dan lain-lain. h. Abdomen dan punggung Pemeriksaan abdomen dan punggung. Pemeriksaan pada abdomen ini meliputi pemeriksaan secara inspeksi untuk melihat bentuk dari abdomen, apabila didapatkan abdomen membuncit dapat diduga kemungkinan disebabkan hepatosplenomegali atau cairan di dalam rongga perut. Pada perabaan, hati biasanya teraba 2 sampai 3 cm di bawah arkus kosta kanan, limfa teraba 1 cm di bawah arkus kosta kiri. Pada palpasi ginjal dapat dilakukan dengan pengaturan posisi telentang dan tungkai bayi dilipat agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi, batas bawah ginjal dapat diraba setinggi umbilikus di antara garis tengah dan tepi perut. Bagian-bagian ginjal dapat diraba sekitar 2-3 cm. Adanya pembesaran pada ginjal dapat disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan, atau trombosis vena renalis. Untuk menilai daerah punggung atau tulang belakang, cara pemeriksaannya adalah dengan meletakkan bayi dalam posisi tengkurap. Raba sepanjang tulang belakang untuk mencari ada atau tidaknya kelainan seperti spina bifida atau mielomeningeal (defek tulang punggung, sehingga medula spinalis dan selaput otak menonjol). i. Genetalia Pemeriksaan genitalia ini untuk mengetahui keadaan labium minor yang tertutup oleh labia mayor, lubang uretra dan lubang vagina seharusnya terpisah, namun apabila ditemukan satu lubang maka didapatkan terjadinya kelainan dan apabila ada sekret pada lubang vagina, hal tersebut karena pengaruh hormon. Pada bayi laki-laki sering didapatkan fimosis, secara normal panjang penis pada bayi adalah 3-4 cm dan 1-1,3 cm untuk lebarnya, kelainan yang terdapat pada bayi adalah adanya hipospadia yang merupakan defek di bagian ventral ujung penis atau defek sepanjang penisnya. Epispadia merupakan kelainan defek pada dorsin penis. j. Tungkai dan kaki Gerakan, bentuk simetris / tidak, jumlah jari, pergerakan, pes equinovarus / pes equinovalgus. k. Pemeriksaan refleks Pemeriksaan refleks Pemeriksaan refleks Cara pengukuran Kondisi normal Kondisi patologis Berkedip Sorotkan cahaya ke mata bayi Dijumpai pada tahun pertama Jika tidak dijumpai, menunjukan kebutaan Tanda babinski Goresan telapak kaki sepanjang tepi luar, dimulai dari tumit. Jari kaki mengembang dan ibu jari kaki dorsofleksi, dijumpai sampai umur 2 tahun. Bila pengembangan jari kaki dorsofleksi, maka ada tanda lesi ekstrapiramidal setelah umur 2 tahun. Merangkak Letakan bayi tengkurap di atas permukaan yang rata Bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki bila diletakan pada abdomen Apabila gerakan tidak simetris, maka ada tanda neurologi Menari/ melangkah Pegang bayi sehingga kakinya sedikit menyentuh permukaan yang keras Kaki akan bergerak ke atas dan ke bawah bila sedikit di sentuhkan ke permukaan keras. Dijumpai pada 4-8 minggu pertama Refleks menetap melebihi 4-8 minggu merupakan keadaan abnormal Ekstrusi Sentuh lidah dengan ujung sepatel lidah Lidah ekstensi ke arah luar bila di sentuh. Di jumpai pada umur 4 bulan Ekstensi lidah yang persisten adanya sindrom down. Galant’s Gores punggung bayi sepanjang sisi tulang belakang dari bahu sampai bokong. Punggung bergerak ke arah samping bila distimulasi. Dijumpai pada minggu 4-8 Tidak adanya refleks menunjukan lesimedula spinalis transversa Moro’s Ubah posisi dengan tiba-tiba/ pukul meja dan tempat tidur Lengan ekstensi jari-jari mengembang, kepala terlempar ke belakang, tungkai sedikit ekstensi, lengan kembali ke tengah dengan tangan menggenggam, tulang belakang dan ekstermitas bawah ekstensi. Lebih kuat selama 2 bulan dan menghilang pada umur 3-4 bulan Refleks yang menetap dari 4 bulan menunjukan adanya kerusakan otak Neck righting Letakan bayi pada posisi terlentan, coba menarik perhatian bayi dari satu sisi Bila bayi terlentang bahu dan badan kemudian pelvis berotasi ke arah dimana bayi berputar. Dijumpai selama 10 bulan pertama Tidak ada refleks atau refleks menetap lebih dari 10 bulan menunjukan adanya gangguan sistem syaraf pusat Menggenggam Letakkan jari ditelapak tangan bayi dari sisi ulnar jika refleks lemah berikan bayi botol atau dot karena mengisap akan mengeluarkan refleks Jari-jari bayi melengkung disekitar jari yang diletakkan ditelapak tangan bayi dari sisi ulnar. Refleks ini menghilang pada 3-4 bulan Refleks yang tidak simetris menunjukkan adanya paralisis. Refleks menggenggam yang menetap menunjukkan gangguan serebral. Rooting Gores sudut mulut bayi garis tengah bibir Bayi memutar kearah pipi yang digores. Refleks ini menghilang pada umur 3-4 bulan Tidak adanya refleks menunjukan adanya gangguan neorologi berat Kaget Bertepuk tangan dengan keras Bayi mengekstensi dan memfleksi lengan dalam berespon terhadap suara yang keras, tangan tetap rapat refleks ini akan menghilang setelah umur 4 bulan Tidak adanya refleks menunjukkan adanya gangguan pendengaran Menghisap Berikan dot botol pada bayi Bayi mengisap dengan kuat dalam berespon terhadap stimulasi Refleks yang lemah menunjukkan adanya kelambatan perkembangan atau neurologi yang abnormal Neck tonic Putar kepala dengan cepat ke satu sisi Bayi melakukan perubahan posisi bila kepala diputar disatu sisi lengan dan tungkai ekstensi kearah sisi putaran kepala dan fleksi pada sisi yang berlawanan. Normalnya refleks ini tidak terjadi setiap kepala diputar. Tampak kira-kira pada umur 2 bulan dan menghilang umur 6 bulan Tidak normal bila respon terjadi setiap kepala diputar. Jika menetap menunjukkan kerusakan serebral mayor. 2. Pemeriksaan fisik head to toe pada balita a. pemerikasaan kepala Pemeriksaan ini dilakukan dengan meniali lingkar kepala .lingkar kepala lebih besar dari normal disebut makrosefali ,biasanya dilakukan pada penyakit hidrocephalus . Sedangkan lingkar kepala kurang dari normal disebut mikrosefali. Pemeriksaan yang lain dilakukan pada ubun - ubun dalam keadaan normal bentuk ubun-ubun datar. Ubun - ubun besar yang menonjol dapat ditemukan pada keadaan tekanan interkanial yang meninggi .Ubun - ubun cekung dapat ditemukan pada kasus dehidrasi . b. Pemeriksaan wajah Pemeriksaan ini untuk menilai apakah asimetri atau tidak . Wajah asimetri dapat disebabkan oleh adanya parasilis fasialitas ,serta dapat menilai pembengkakan daerah wajah . c. Pemeriksaan mata Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai adanya visus atau ketajaman penglihatan Pemeriksaan visus ini dapat dilakukan dengan pemberian rangsangan cahaya.Pada pemeriksaan bola mata dilakukan pada kondisi mata yang menonjol yang disebut eksoftalmos dan bola mata mengecil dinamakan enoftalmos.Pemeriksaan jernih keruhnya lensa untuk dilakukan memeriksa adanya kemungkinan katarak. d. Pemeriksaan telinga Pemeriksaan telinga dapat dilakukan pada bagian telinga bagian luar ,telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam . pemeriksaan telinga bagian luar dapat dimulai dari pemeriksaan daun telinga dan liang telinga dengan menentukan bentuk besar dan posisinya . pemeriksaan liang telinga dapat dilakukan dengan bantuan otoskop .pemeriksaan selanjutnya adalah membran timpani . Membran timpani yang normal dapat berbentuk sedikit cekung dan mengkilat . e. Pemerikaan pada mulut Bertujuan agar tidak ada trismus ( kesukaran membuka mulut ),haliontis (bau mulut tidak sedap ) ,labiokisis( keadaan bibir tidak simetris ).Pemeriksaan lidah untuk menilai adanya kelainan kontingental atau tidak. Keadaan yang dapat ditemukan adalah makroglosia (lidah yang terlalu besar) mikrglosia (lidah tertarik kebelakang . f. Pemeriksaan hidung Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya kelainan bentuk hidung dan juga menentukan ada tidaknya epistaksis. Pemeriksaan yang dapat digunakan adalah pemeriksaan rhinoskopi anterior dan posterior. g. Pemeriksaan faring Pemeriksaan ini bertujuan melihat adanya hyperemia, edema, abses baik retrofaringeal atau peritonsial. Edema faring umumnya ditandai dengan mukosa yang pucat dan sembab, serta dapat ditentukan adanya berkas putih abu-abu yang sulit diangkat pada difteri (pseudomembran). h. Pemeriksaan laring Pemeriksaan ini sangat berhubungan dengan pemeriksaan pernafasan. Apabila ditemukan obstruksi pada laring koma, maka suara mengalami stridor yang disertai dengan batuk dan suara serak. i. Pemeriksaan leher Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya tekanan vena jugularis. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengondisikan pasien dalam posisi terlentang dengan dada dan kepala diangkat setinggi 15-30 derajat, kemudian dicek apakah terdapat distensi pada vena jugularis. Selanjutnya, lakukan pemeriksaan untuk menilai ada atau tidaknya masa dalam leher. j. Pemeriksaan dada Pada pemeriksaan ini yang perlu diketahui adalah garis atau batas di dada. Dalam pemeriksaan dada, yang perlu diperhatikan adalah bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, adanya deformitas, penonjolan, pembengkakan, atau kelainan yang lain. Dada memiliki beberapa bentuk, diantaranya : 1) Funnel chest, sternum bagian bawah serta iga masuk kedalam terutama saat inspirasi. 2) Pigeon chest atau sering disebut dada burung, bagian sternum menonjol kearah luar, dimana biasanya disertai dengan depresi ventrikel pada daerah kostokodral. 3) Barrel cest, dada berbentuk bulat seperti tong, sternum terdorong kearah depan dengan iga-iga nya horizontal. k. pemeriksaan kaki Pemeriksaan kaki dilakukan untuk mendeteksi apakah ada kelainan atau tidak. 1. Lipatan kaki apakah 1/3, 2/3, bagian seluruh telapak kaki. 2. Talipes : kaki bengkok kedalam. 3. Clubfoot : otot-otot kaki tidak sama panjang, kaki jatuh kedepan 4. Refleks babinsky 5. Refleks Chaddok 6. Staping Refleks.